Formulario de Solicitud de Subsidio por Gastos Sanatorios derivados de Accidente


Apellido y Nombre:
Doc.Nac.Identidad:
CUIT-Clave Única de Identificación Tributaria:
email personal:
Teléfono móvil:
Nro Matr.Prof.:
Dirección Personal:
Calle, Nro, Piso, Dpto
Localidad:
Provincia:
Médico Emisor del Certificado
Apellido y Nombre:
Nro Matr.Prof.:
Especialidad:
Diagnóstico:
Causa u origen de la afección:
Factura emitida por:
Monto de facturación:
Documentación Certificante
JPG formato aceptado de imagen
(puede capturarlas con su celular o scanner)


Declaro haber leido el Reglamento. (Ver Reglamento)