Formulario de Solicitud de Subsidio por Fallecimiento

Apellido y Nombre (Benef.1):
Doc.Nac.Identidad:
Apellido y Nombre (Benef.2):
Doc.Nac.Identidad:
Apellido y Nombre (Benef.3):
Doc.Nac.Identidad:
Constituyen domicilio especial:
email de contacto:
Teléfono de contacto:
Apellido y Nombre (Adher/Fallec):
Doc.Nac.Identidad:
Nro Matr.Prof.:
Adherente al FISAP desde:
con el número:
Fecha de óbito del adherente:
Breve descripción:
Certificado de defunción extendido por:
Actuaciones sumariales nro (si hubiere):
Documentacion acreditante:
(puede capturarlas con su celular o scanner)



Declaro haber leido el Reglamento. (Ver Reglamento)